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      ·如果把经络定位于纤维网状结构，那么，针灸和手法治疗的直接作用就更加明晰——调整应力来改善空间结构（当然不排除部分神经反射因素参与），也就使我们更好理解针刺和推拿手法的作用以及原理。·人体的每部分结构，都处在一个张力网络中，正常的张力，是功能的保障。如果一个细胞周围有异常压力或拉力，功能往往会发生变化。如软组织源性疼痛，往往是骨骼肌在一个不正确应力下，结缔组织脱水，肌细胞痉挛，引起局部或远处的疼痛。所以治疗有两方面的要素：打开组织和纠正张力。文关玲 中国人民解放军总医院解剖结构是医学的基础，不论对中医还是西医。当今医学发达，科技昌明，人类貌似已经全部掌握了人体解剖学的内涵，想发现什么新的结构已经不太可能，但是，对已知结构的再认识却往往让医学还可以继续前进一大步。在西方，由于手法研究的需求，一批生理和解剖学家在临床实践的指导下，细化研究功能解剖，对已知结构有了新的认识，出现了激痛点学说、肌筋膜链学说、筋膜学说等。这些理论和实践对软组织源性疼痛尤其实用。甚至对中医针灸也有解释作用，对疗效提高也有很大帮助。而在更大范围内看，无论是西方的康复学、物理治疗学和东方的针灸学、推拿学，还是运动医学等等，面对同一个软组织源性疼痛的病人，不同的治法都能有效时，我们就不得不思考，这些治疗动了什么？显而易见——都调整了结构（骨骼、肌肉、筋膜）的失常。那么，从结构入手，现代解剖学进展对中医针灸有何启示？下面就笔者的学习体会谈一点看法。纤维网络是人体的支架，传递力学信息人体存在三种网络，神经网络、血管网络、纤维网络。神经网络传递电信号，血管网络传递化学信号，而纤维网络是力学传导体系。前两者我们都已经关注了很多，而占人体体重最大、成分最多的纤维网络，却长期被人们所忽视。人体从外到内，甚至到细胞核内的细胞核、细胞器都有微丝系统捆绑、固定，形成人体细胞的支架。这些纤维网络周围充斥着细胞外基质，给细胞核组织提供营养。血管神经在其中穿行，肌肉则是其中增粗增厚的部分。这让我们想起经络的作用——联系表里，沟通内外，运行气血，濡养脏腑。所以，如果把经络定位于纤维网状结构，那么，针灸和手法治疗的直接作用就更加明晰——调整应力来改善空间结构（当然不排除部分神经反射因素参与），也就使我们更好理解针刺和推拿手法的作用以及原理。力线上的多块肌肉是一个功能单位，共同完成力学传递现代研究发现，肌肉之间存在着密不可分的筋膜连接甚至肌肉纤维连接。筋膜组织传递张力，并且能够向协同肌和拮抗肌同时传递，是人体动作的张力分配器。所以，《解剖列车》的作者托马斯将肌肉比喻为列车，骨关节比喻为车站，是肌肉停留的地方。并且认为，肌筋膜是一个整体，只有单数形式，只有手术刀可以把它变成复数。依此往往可以解释针灸的远端取穴。例如胫骨后肌上的太溪、三阴交等，属于前深线，筋膜力线直接连通到腹腔、胸腔和咽喉。故而可以治疗胸腹、喉咙的病。人体的双层袋状结构，具有连续性人体的许多结构都具有内外两层膜，例如，心、肺的脏层和壁层，肌肉也有这种双层袋状的结构，有内膜、外膜两层包绕。而肌腱、滑囊韧带都是内层袋增厚的部分。所以我们治疗肌肉是治口袋里面的东西，而治疗滑囊和韧带，则是治疗双层袋的增厚的内膜。这对我们的治疗有很大的启发。例如结缔组织病、类风湿、强直性脊柱炎，病变部位在关节滑膜和滑囊，属于双层袋的内层膜，针灸的治疗多是通过外膜治疗内膜，因为双层袋是连续的。半月板损伤和韧带损伤的治疗原理也类似。针刺疗法有的刺在筋膜层，有的刺入肌肉。肌肉是有起止点的，筋膜却没有，是一张结缔组织大网，从内到外，从上到下，无所不通，所以它的传播和调整范围均比较大。应力是损伤来源，空间是功能的保障人体的每部分结构，都处在一个张力网络中，正常的张力是功能的保障。如果一个细胞周围有异常压力或拉力，功能往往会发生变化。而软组织源性疼痛，往往是骨骼肌在一个不正确应力下，结缔组织脱水，肌细胞痉挛，引起局部或远处的疼痛。所以治疗有两个关键，第一是打开有问题的组织，第二是解除造成这个问题的异常张力。所以治疗有两方面的要素：打开组织和纠正张力。只顾及一个方面的效果是不全面也不持久的。这提示我们要注意不正确的张力来源，很多慢性疼痛来自不正确的姿势和错误的运动模式，同时也提示我们治疗要配合运动康复。总之，从结构和应力入手，对软组织疼痛以及部分脏腑疾病的病因病理以及治疗都会有一个重新地再认识，而且也有助于理解中医针灸的一些经验。中医针灸中很多有效方法是经验的积累，在原理上并没有说得十分明确，所以我们常常用黑箱理论来回避它。而从纤维力网、结构整合方面，往往能够得到很好的解释。笔者在此就一些临床有效的方法，试图从结构角度做一个解释，也对针灸理论做一个再思考。对针灸新理论的呼唤朱兵教授的《系统针灸学》和黄龙祥教授的《针灸学术史大纲》都提到，理论是真理的外套，当代的针灸面临着剔除华丽的理论外衣，精炼古人发现的临床诊疗规律。这些规律是客观存在的，但是解释它的理论却未必准确。当功能解剖学发展到一定程度，我们会发现，用它去解释针灸也是一个途径。而经络学说其实并非针灸学所必需的理论，众所周知，早期医学文献中，有腧穴却没有经络，而阿是穴和经外奇穴效果也很好，并不按经络理论来定位，另外还有近代兴起的微针系统，效果也非常好，也不按经络理论定位，也就是说，经络学说并不一定是针灸学所必需的理论。当新的实践规律不断被发现的时候，理论更新的需求也越来越明显。目前我们还不能说已经有了成熟的升级换代的理论，但是至少可以对传统经络理论有进一步的思考和补充。经络是关系图 经络是发育同源或接近的组织间的神经体液内分泌纤维网络协同关系。这包括基于神经反射的局部和整体的对应关系（微针系统的基础）、基于纤维网络的局部和局部关系（针灸的直接张力调整基础）两部分。局部和整体的对应关系就有点像手机微信，我们通过手机微信将一张图片转发朋友圈的时候，这时候你的微信，你的手机就已经成为一个服务器，在互联网模式下每个人的手机都是服务器。当针刺微针系统的穴位时，此穴位就变成了一个中枢，向其他相关位点发送信号。此外，针灸治疗的调整位点是空间结构，理想的空间和力学平衡是疾病好转和痊愈的条件。空间包括骨骼的排列，是正骨和整脊的基础，还包括肌肉的位置、肌力，还有延展度和弹性，是针灸擅长。气是力的表现 关于气和血的本质有很多讨论，从结构角度看，气是一种力，是在神经系统指挥下的肌肉的力，包括心肌的收缩、微循环的自律运动、骨骼肌运动。中医描述的“气帅血行”指的就是力。而在针灸的治疗中，得气的感觉也是对筋膜或肌肉缠绕针身的力描述。守气和催气的手法，也是力学的运用。针灸临床还可以遇到一种现象——针体自摇，是在行手法得气之后，可以见到针体随着脉率的跳动，而它附近并没有大血管。这可以解释为手法导致张力传导途径的开放，深处的脉搏传递得更远，从而体现在针身上。经筋是中国的肌筋膜链 中国古代的经筋学，其实就是一部骨骼肌的解剖学。远比西方的“肌筋膜经线”（见托马斯《解剖列车》）复杂，包含了更多的功能单位。下面就足太阳经筋做一对照。足太阳之筋，起于足小趾，上结于踝，斜上结于膝（指腓骨长短肌、第三腓骨肌，到腓骨小头）；其下循足外踝，结于踵（指的是小趾展肌，止在足跟）；上循根，结于腘（指腓肠肌）；其别者，结于踹外，上腘中内廉（指比目鱼肌，止在胫骨腓骨上部到腘窝内侧）；与腘中并，上结于臀（指腘绳肌在腘中并行，向上结聚在臀部）；上挟脊上项（为竖脊肌）；其支者，别入结于舌本（指肩胛舌骨肌）。其直者，结于枕骨，上头下颜，结于鼻（指头夹肌、头半棘肌，枕后肌群，帽状腱膜、额肌）；其支者，为目上纲，下结于九页（指眼轮匝肌）；其支者，从腋后外廉，结于肩髃（指背阔肌）；其支者，入腋下（指大圆肌）；上出缺盆，上结于完骨（指胸锁乳突肌、头最长肌、头夹肌、二腹肌后腹）。其支者，出缺盆，斜上出于九页（指颈阔肌、咬肌）。由此可见，足太阳经筋是从下向上的一条肌筋膜链，也包括一些斜上走行的肌肉。还有部分前方的肌肉。它们的劳损往往互相影响。所以在现代解剖的基础上，有必要重新回顾古人所记录的内容，挖掘其中真正的用意。对针灸推拿实践的审思从功能解剖和结构上可以对临床经验有更清晰的认识，此处集中几位临床医生的经验试做一原理解释。风池穴治疗脚足跟痛（美国西北健康大学刘伟经验） 在风池上方的压痛点进针，让病人配合足部的运动。原理：足底腱膜、腓肠肌、腘绳肌、竖脊肌、枕下肌、帽状腱膜组成一个功能单位，在解剖上是连续的，在力学传导上也是连贯的，在解剖列车中成为“后表线”。调整其中的任一部分，都会对整条肌筋膜经线产生作用。反之，治疗足底，也可以治疗帽状腱膜引起的头痛。芒针提针疗法治疗胃下垂（解放军医院葛书翰经验） 从左巨阙透做肓俞，滞针提拉，小时。原理：胃下垂的病人瘦长体型，腹腔脂肪少，腹压低。针刺进入腹外斜肌的筋膜层，滞针，为人工造创，诱发保护性肌痉挛，增大腹压，使胃归位。筋膜层滞针比肌肉内的滞针作用时间长，保护性痉挛持续时间长。同理，埋线减肥也是造成筋膜层水肿，腹压增加，出现饱腹感。同理的还有面瘫的提拉滞针疗法（山西省针灸研究所经验）。另外山西省针灸研究所乔正中针灸提升鼻梁的方法，其为两针，一针从印堂向下进针，另一针从素髎向上向印堂方向进针，两个针对拉，长时间留针。原理是造成筋膜的水肿，甚至皮下的骨膜有一些创伤，诱发骨质的增生。与此原理类似。烧山火透天凉、龙虎交战等复式手法 英国中医郭松鹏将烧山火透天凉手法简化，总结为滞针下压加顺时针旋转产生热感，上提加逆时针旋转产生凉感。龙虎交战也是纤维缠绕针身，再施以力学刺激。原理：筋膜分浅筋膜、深筋膜，而深筋膜在四肢又分成两层，一层叫肌外膜，另一个是腱筋膜，连同浅筋膜分三层，分别对应刺法里的天、人、地。针刺时仔细体会能感觉到。复式手法是分层次把筋膜的纤维缠绕住，做提插时整个纤维网就会受到力的震荡，让整个纤维网络动起来。守气、守神就是寻找针下的这种纤维缠绕的感觉。浮针、长圆针、阿是斜刺、银质针、小针刀均是针对不同的层次治疗 浮针针对浅筋膜，长圆针针对肌外膜、阿是斜刺治肌腹、银质针治疗肌肉起止点、小针刀治疗骨膜。这些方法最后的结果往往是一致的，应力解除，疼痛消失。在不同的结构上做治疗都可以达到应力的调整。而毫针刺法往往是在肌间隙，在筋膜层。刺络放血疗法 本方法一方面是减压，另一方面还与异常血管周围纤维缠绕有关。小血管周围有环状胶原纤维缠绕和束缚，粗针放血的同时也松解了这些纤维缠绕。这也说明了为什么正常血管放血效果不如异常畸形的络脉。刮痧拔罐与痧痕罐印 临床经验看，刮痧拔罐的皮下瘀血与身体的状态有关。正常人不容易出现，感受风寒湿邪者多见。原理：病理状态下皮下浅筋膜的循环状态不良，毛细血管脆性大，负压或正压均容易破裂，导致皮下出血。再吸收的同时激发了再造和修复，促进了疾病康复和痊愈。热敷与温针灸 加热对肌筋膜疼痛的作用明显。原理：在高等动物中，透明质酸无所不在，用于填补细胞外空间；在疏松的结缔组织中，高浓度的透明质酸被发现，作用是增加筋膜层之间的滑动。其为一条由上千个糖组成的长链。特性为酸性条件下联合成大链、遇热则分解成小链、炎症反应可以分解。所以各种产热的方法，均可使其变成短链，增加滑动性，从而缓解疼痛。筋膜手法 筋膜手法往往为分层次松解，重点在肌间隙和肌外膜上。原理，类似在榨汁前，用手压滚柚子，破坏了它的间隔，更容易榨出汁来。筋膜手法与其类似，使体液更容易地流向“缺水”的地方。针对软组织源性疾病，我国有着丰富的临床经验和理论基础以及种类繁多的治法工具，除传统的毫针刺法外，还有宣蛰人软组织外科学、朱汉章针刀医学、薛立功经筋学、黄敬伟经筋疗法等；从工具上，除传统九针外，还有师怀堂新九针、银质针、小针刀、长圆针、刃针、铍针等。特别是中医、西医之间的技术壁垒较少，为数不少的西医从事针刀和针灸工作，成为发展针灸的一支重要力量，而中医院校毕业的医生从事骨科、康复、理疗专业的也屡见不鲜。此外，在结构的基础上，中西医才可以实现真正的对话、对比和交流。骨科、外科、康复、理疗、正骨、整脊、运动等多学科、多专业的人才可以说到一起并且最终走到一起。所以跨界融合是大势所趋。将针灸内涵和外延扩大为中医非药物疗法中国古代的医学分为两类，一类是方脉医学，依据的是阴阳五行、辨证论治等理论，本质是化学治疗，途径是调整人体成分，抑制或消灭疾病；另外一类就是针灸推拿、拔罐、刮痧、耳穴、热敷、导引等，都属于非药物疗法，依据是经络理论，辨经论治，本质是一种物理治疗，途径是调整人体结构，激发人体自愈能力来修复身体。针灸是中国非药物疗法的代表，但不仅仅包括针和灸，还包括其他多种手段。所以建议针灸界都能够突出自己非药物疗法的特色，共同推动和促进这种治疗方式。构建新的技术交流整合模式我们设计了四个模块：解剖是框架、手法是基础、工具是手法的延伸、运动康复是疗效的保障。从以上四个方面全面学习，贯穿使用。针灸医生要补解剖课，特别是功能解剖，要向手法治疗师学习，向运动教练学习，针灸医生只有走出针灸圈，才能看到自己的优势和不足，才能发现和发展出新的疗法。例如在运动教练启发下，我们改良了运动针法，显著提高了疗效。另外，当我们发现多种手段都能够治疗同一个病人的话，最大的好处就是黄龙祥教授所说的：“掌握的方法越多我们接近真理的可能性就越大”。总之，以结构为视角看问题，会发现中国医学正面临前所未有的机遇，如果能将各种疗法进行整合，联合各种跨界人才，构建既中又西的一个中国的结构整合医学，将是中国医学的重大机遇。